Persyaratan Administrasi Permohonan Baru, Perpanjangan dan Pencabutan :
- Surat Permohonan Surat Izin Praktik kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Dan PTSP Satu Pintu Kabupaten Lamongan bermeterai Rp.6.000,-;
- Surat Kuasa bermeterai Rp.10.000,-; bagi yang dikuasakan;
- Foto KTP
- Surat Tanda Registrasi (STR) dan dilegalisir asli yang masih berlaku.
- Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.
- Surat Pernyataan bersedia melaksanakan tugas (bermaterai Rp.10.000,-) dan mengetahui organisasi profesi/ MoU
- surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
- SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3;
- Surat Izin Praktik (SIP) lama ASLI bagi daftar ulang
- Rekomendasi Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
*Pengajuan Izin melalui MPP Digital Lamongan (mppdigital.lamongankab.go.id)
Alur Perizinan
