1. Foto KTP
2. Foto NPWP
3. Salinan asli Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan STR hanya digunakan pada tempat praktik tsb (materai)
5. Ijazah terakhir yang dilegalisir/disahkan
6. Surat Keterangan dari unit kerja
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai (praktik mandiri)
8. IMB/ Surat pernyataan sanggup mengurus IMB (meterai)
9. Surat bukti kecukupan SKP
10. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm background merah
11. Membuat MOU di hadapan Notaris (praktik di klinik) untuk Dokter Gigi dan Dokter Umum
12. SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
13. Denah ruangan dan foto fasilitas tempat praktek untuk ijin praktek mandiri

Persyaratan Administrasi Permohonan Perpanjangan dan Pencabutan :

1. Foto KTP
2. Foto NPWP
3. Salinan asli Surat Tanda Registrasi (STR) dokter yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan STR hanya digunakan pada tempat praktik tsb (materai)
5. Ijazah terakhir yang dilegalisir/disahkan
6. Surat Keterangan dari unit kerja
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermaterai (praktik mandiri)
8. IMB/ Surat pernyataan sanggup mengurus IMB (meterai)
9. Surat bukti kecukupan SKP
10. Pasfoto ukuran 3 x 4 cm background merah
11. Membuat MOU di hadapan Notaris (praktik di klinik) untuk Dokter Gigi dan Dokter Umum
12. SIP tempat praktek sebelumnya bagi yang mengurus SIP ke 2 atau ke 3
13. Denah ruangan dan foto fasilitas tempat praktek untuk ijin praktek mandiri
14. Ijin SIP Dokter Umum/Dokter Spesialis/Dokter Gigi yang asli (jika daftar ulang)

*Pengajuan Izin melalui MPP Digital Lamongan (mppdigital.lamongankab.go.id)

Alur dan Dokumen Persyaratan